Formulario médico para consulta en línea Por favor, rellene el siguiente formulario médico, una vez procesado, le enviaremos todos los detalles relativos a la consulta a la dirección de correo electrónico facilitada. CONSULTA EN LÍNEA en inglés ( 35€ fee )con traducción al español ( 45€ fee ) INFORMACIÓN PERSONAL Nombre Apellido E-mail Número de teléfono Edad DIRECCIÓN RESIDENCIAL Calle&Nr. ZIP Ciudad País de origen ¿ESTÁ EMBARAZADA O PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? EmbarazoEPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)CáncerHepatitis B o CNeuritisProblemas cardiacosCOVID 19Problemas de tensión arterialVIHAnsiedad o cualquier otra enfermedad mentalAsmaDiabetesProblemas de tiroidesTuberculosisDependencia de cualquier droga o alcohol TEMA DE LA CONSULTA ¿Su conexión preferida para la consulta?ZOOMSKYPE ¿Cómo conoció nuestra escuela? Internet Redes sociales De un amigo Otros DESCARGO DE RESPONSABILIDAD MÉDICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Al aceptar y contratar una consulta con nuestros practicantes de medicina tibetana acepto las condiciones y la exención de responsabilidad médica. Reconozco y entiendo que el practicante de medicina tibetana debe ser plenamente consciente de mis condiciones médicas existentes. He revelado todas aquellas condiciones médicas que me afectan. Es mi responsabilidad mantener al practicante al corriente de mi historial médico. La información que he proporcionado es verdadera y completa a mi leal saber y entender. He leído el consentimiento mencionado y lo acepto. Consentimiento para el tratamiento de datos personales. Enviar